Menšinový stres a duševní zdraví ne-heterosexuálních lidí

Rozdíly v míře výskytu duševních onemocnění

Ačkoliv první studie v této oblasti u nás teprve probíhají, máme již k dispozici celou řadu kvalitních^[2] studií, které vyšší výskyt duševních problémů u ne-heterosexuálních lidí prokazují. Nejčastěji se jedná o afektivní poruchy (zejména deprese) a neurotické (zejména úzkostné) problémy.

Výskyt afektivních a neurotických poruch

Souhrnné (meta-analytické) výzkumy ukazují, že v porovnání s heterosexuály se ne-heterosexuálové ve svém životě setkají s nějakým duševním onemocněním v průměru s 2,5x vyšší pravděpodobností, přičemž statisticky se ne-heterosexuální lidé ve svém životě s nějakým duševním problémem léčí s 2x vyšší pravděpodobností (Meyer, 2003). Dostupná data z americké behaviorální studie uskutečněné mezi lety 2001-2008 (N=67359) navíc poukázala na skutečnost, že ne-heterosexuální osoby nemůžeme považovat za nějaký homogenní celek, protože se mezi jednotlivými podskupinami vyskytují významné rozdíly (Conron, Mimiaga, & Landers, 2010). Za jednu z nejohroženějších skupin proto například uvažujeme bisexuální osoby, které v porovnání s heterosexuály vykazují úzkostné poruchy 3x častěji, přičemž gayové a lesby 1,5x častěji (Conron et al., 2010). Dostupné výsledky pak rovněž potvrzují, že duševní problémy se u ne-heterosexuálních lidí projevují již v období dospívání (D’augelli, 2002; Fergusson, Horwood, Ridder, & Beautrais, 2005).

Sebevražednost ne-heterosexuálních lidí

Zvláště závažným a dlouhodobě přehlíženým problémem je násobně vyšší míra sebevražednosti ne-heterosexuálních osob (často mladistvých). Vyšší míru sebevražednosti přitom v nedávném souhrnném (systematickém) přehledu potvrdilo 98 % studií (Plöderl & Tremblay, 2015).

Studie na vzorku studentů 12. ročníků v americkém státě Massachusetts (N=4159) zaznamenala u ne-heterosexuálů v porovnání s heterosexuálními vrstevníky 3x častěji pokus o sebevraždu (především u chlapců) (Garofalo, Wolf, Kessel, Palfrey, & DuRant, 1998). Longitudinální studie sledující kohortu 1265 dětí narozených v novozélandském městě Christchurch u ne-heterosexuálních dětí zaznamenala dokonce 5-6x vyšší míru sebevražedného uvažování za období 21letého sledování (Fergusson, Horwood, & Beautrais, 1999). Unikátní studie mezi vietnamskými dvojčaty pak u ne-heterosexuálů vykázala až 6,5x více pokusů o sebevraždu (Herrell et al., 1999).

Souhrnné (meta-analytické) výsledky ze studie Marshala a kol. (2011) pak ukázaly detailnější hodnoty:

• Průměrně 28 % ne-heterosexuální mladistvých vykazuje nějakou historii sebevražednosti (ideace, pokusy), v porovnání s 12 % heterosexuálních mladistvých.
• Rozdíly najdeme i dle pohlaví, nějakou historii sebevražedného chování mělo 28 % ne-heterosexuálních chlapců, 37 % ne-heterosexuálních děvčat, 17 % heterosexuálních chlapců a 23 % heterosexuálních děvčat.
• Výsledky studií rovněž potvrdily, že nejohroženější skupinou jsou mladí bisexuální lidé

Užívání alkoholu, tabáku a dalších návykových látek

Užívání návykových látek je častou příčinou i komorbiditou jiných duševních problémů. Ačkoliv výsledky v této oblasti nejsou již tak jednoznačné a například v oblasti užívání alkoholu jsou smíšené, rozdíly lze potvrdit zejména v oblasti vyššího užívání nelegálních drog (Marshal et al., 2008; Saewyc, 2011).

V oblasti užívání tabáku výsledky poukazují na nejvyšší ohroženost skupiny lesbických žen a bisexuálních lidí. Dle americké studie bisexuální lidé kouří v průměru 2x častěji a častěji mají problémy s užíváním alkoholu, než heterosexuální lidé (Conron et al., 2010).

Podobně jako u jiných duševních poruch, i riziko vzniku závislosti na alkoholu a kouření u ne-heterosexuálních osob vzniká již v období adolescence a je velkým problémem ve skupině mladých dospělých (Garofalo et al., 1998; Hatzenbuehler, Corbin, & Fromme, 2008; Saewyc, 2011). Monitoring závislostí a jejich cílená primární prevence v subpopulaci ne-heterosexuálů proto jistě patří mezi efektivní strategie prevence. 

V souvislosti s užíváním návykových látek u ne-heterosexuálů bývá v posledních letech rovněž skloňován tzv. chemsex, kterým je myšleno sexualizované užívání návykových látek s primární motivací prohloubení nebo zvýšení kvality sexuálního prožitku (Pitoňák, Procházka, Mičulková & Malý 2019). Nejčastěji se jedná o skupinový sex pod vlivem návykových látek, tedy o kontext, ve kterém hraje rovněž významnou roli zvýšené ohrožení šířením HIV či jiné sexuálně-přenosné infekce (STI).

Příčiny rozdílů ve zdraví

Mimo duševně-zdravotních problémů se množí důkazy o existenci souvisejících zdravotních rozdílností v oblasti fyzického zdraví, například v podobě vyššího výskytu astmatu, migrén či kardiovaskulárních onemocnění u ne-heterosexuálních osob (Conron et al., 2010).

Ať se však jedná o duševní nebo fyzické zdraví, zdá se, že podstata těchto rozdílností má společné jmenovatele. Hned na začátku je ale zapotřebí jasně zdůraznit, že tyto rozdíly nejsou způsobeny samotnou „ne-heterosexualitou“, ale celou řadou vzájemně propojených komplexních faktorů, které na osoby s ne-heterosexuální orientací působí. Poznatky z psychologie, soc. psychologie, psychiatrie, sociální epidemiologie, sociologie, geografie sexualit, antropologie a dalších příbuzných oborů, naznačují, že k tomu, abychom porozuměli těmto faktorům a vysvětlili jejich působení, musíme nejprve identifikovat příčinné mechanismy a zahrnout rovněž i procesy, které zdraví naopak podporují (tzv. salutogenní faktory) a teprve na základě takového porozumění s úspěchem vyvíjet intervenční a preventivní strategie (Meyer, 2003).

Primárně lze rozlišit dva hlavní přístupy, kterými výzkumníci(e) vysvětlují existující rozdíly ve zdraví mezi heterosexuálními a ne-heterosexuálními lidmi:

1. studium specifických procesů, které ovlivňují duševní zdraví výhradně ve skupině ne-heterosexuálů
2. zaměření se na obecné psychologické procesy, které ovlivňují vznik duševních poruch u všech lidí

Cílem současného výzkumu je oba základní přístupy syntetizovat do jednoho platného rámce. Každému přístupu se nyní budu věnovat zvlášť, přičemž důraz budu klást na jejich provázání.

Specifické procesy a faktory

Většina výzkumů, která se zaměřila na zkoumání zdravotních rozdílů mezi heterosexuály a ne-heterosexuály, identifikovala příčiny těchto rozdílů v procesech spojených se stigmatizací, diskriminací a obecně společenskou pozicí. Primárním a asi nejlépe prozkoumaným procesem, který ve vztahu mezi stigmatizací a dalšími psychologickými procesy na zdraví ne-heterosexuálních působí, je stres (Diamond, 2003; Hatzenbuehler, 2009; Meyer, 2003).

Obecně stres můžeme chápat jako „zátěž“, která vzniká, je-li člověk vystaven podnětům, které ji způsobují – tzv. stresorům. Stresory mohou být fyzické (hluk, nadměrné světlo, teplota atd.), individuální (časová tíseň, ztráta zaměstnání atd.) či sociální (konflikty, vztahy atd.). Působení všech těchto faktorů vyžaduje adaptaci a mohou proto být lidmi vyhodnoceny jako stresující (Meyer, 2003). Někteří lidé, jako například nejrůznější menšiny, ale čelí ještě navíc specifickým stresorům, které souvisejí s jejich společenským postavením (stigmatizací). Sociálně stigmatizovaní lidé jsou držiteli takové identity (či více identit), která je druhými znehodnocována. Tato identita může být viditelná, (např. etnická příslušnost), založená na tvaru či rozměru těla (obezita atd.), založená na základě onemocnění (kožní vyrážka) a podobně. Sexuální identita^[3] ale patří mezi tzv. neviditelné (či utajitelné) stigmatizované identity a navzdory mnohým stereotypům ji na druhých nelze poznat.

Nehledě na to, o jakou stigmatizovanou identitu se jedná, každá je při odhalení náchylná k poškození svého nositele, přičemž záleží vždy na kontextu a dané kultuře, neboť to, která identita je v dané společnosti „diskreditovatelná“, se velmi liší v různých kulturách i státech podle toho, kde které skupiny tvoří menšiny, popřípadě kde se které skupiny mohou těšit právní ochraně. Ukázkovým příkladem v tomto ohledu jsou nejen sexuální menšiny, ale i menšiny náboženské.

Specifikum sexuální identity je ale především to, že se začíná projevovat až v období dospívání, tedy v době, kdy začínají mladiství pociťovat přitažlivost k druhým lidem. Sexuální orientace se tak liší od všech viditelných identit a na rozdíl například od náboženských identit není výsledkem výchovy či vlivu rodiny/společnosti. Téměř opačně oproti náboženské víře, která je prakticky vždy výsledkem výchovy a náboženského vedení v rámci rodiny a okolí, ne-heterosexuální orientaci si mladí uvědomují většinou v rámci heteronormativního prostředí, tedy v prostředí, které jaksi „nepočítá“ s touto eventualitou. K tomuto faktu přispívá právě skutečnost, že ne-heterosexualita je ve společnosti stigmatizována, čímž je rovněž založena i inklinace ji v počátku například skrývat nebo ji ze společnosti vylučovat. Děje se tak i navzdory faktu že 5-10 % všech narozených dětí, kdekoliv na světě, stabilně při svém dospívání neodpovídá normativnímu „předpokladu heterosexuality“ (The Lancet, 2016).

Nejrůznější nadávky namířené k odmítání ne-heterosexuálů znají velmi dobře již i děti na prvním stupni základních škol. Povědomí o tom, že je ve společnosti ne-heterosexualita stigmatizována, tedy vnímána jako méně hodnotná, je pak široce rozšířeno nejen kulturně, ale i potvrzeno institucionálně. Samotná existence nebo neexistence zákonů, jako např. registrovaného partnerství jako institutu, který se liší od manželství, je jen potvrzením jednoho z kritérií stigmatizace – dělení osob do různých kategorií na základě nějakého znaku – zde schopnosti navazovat životní svazky s osobami stejného pohlaví (Link & Phelan 2001).

Teorie menšinového stresu

Vliv stresu, který souvisí se stigmatizací, popisuje tzv. teorie menšinového stresu (dále TMS), která přispěla především k popsání stresorů, které působí specificky na ne-heterosexuální lidi.

K rozvoji TMS významně přispěl psychiatrický epidemiolog Ilan Meyer, který menšinový stres definoval jako „nadbytečný stres, kterému jsou jednotlivci ze stigmatizovaných skupin vystaveni jako důsledku jejich, často menšinové, pozice“ (Meyer, 2003, s. 3). Menšinový stres tak vyžaduje dodatečnou adaptaci, nad rámec té, kterou musí vynaložit všichni lidé (nestigmatizovaní) čelící běžnému stresu. Menšinový stres chápeme tedy jako stres, který působí nad rámec stresu, se kterým se setkávají všichni lidé. Je typicky chronický, sociálně založený a relativně stabilní (G. M. Herek, 2009; Meyer, 2003; Pachankis, 2007). Jednoduše ho nelze vypnout, neboť nelze skokově změnit společnost.

V rámci TMS je stres chápán jako prostředník ve vztahu mezi sociálním prostředím (heteronormativně založenou stigmatizací, společenskou homofobií atp.), stigmatizovanou identitou osoby a nejrůznějšími zdravotními důsledky (deprese, závislosti atd).

PRINCIP TEORIE MENŠINOVÉHO STRESU (TMS)

Abychom menšinovému stresu lépe porozuměli, je potřeba zaměřit pozornost na jednotlivé stresory. Autoři je obvykle dělí do různých skupin, podle toho, jakým způsobem jsou založené nebo vyhodnocované jako stresující. Nejčastěji jsou znázorněny v kontinuu od vnějších stresorů, mezi něž patří objektivní události a podmínky, po vnitřní stresory, které závisejí na vnímání a zhodnocení osobou, na kterou stresor působí. Vnitřní stresory jsou proto subjektivní. Tato kategorizace je inspirována pojetím stresu od Lazaruse a Folkmanové (1984) a napomáhá v rozlišování vlivu různých typů stresorů působících na ne-heterosexuální lidi (Meyer, 2003; Lazarus & Folkman, 1984; Link & Phelan, 2001).

Vnější (objektivní) stresory

Naprosto typickým vnějším stresorem je diskriminace, včetně obtěžování, tedy takové formy chování motivované sexuální orientací či genderovou identitou, jež zasahuje do důstojnosti osoby a vytváří prostředí, které je ponižující, urážlivé, zastrašující či pokořující. Dále může jít např. o násilí z nenávisti, stereotypizace, šikanu či mikroagresi (více viz kap. XX).

Všechny tyto objektivní stresory byly dnes již celou řadou studií označeny za faktory prokazatelně mající vliv na duševní zdraví ne-heterosexuálních lidí, sebevražednost mladistvých, závislostní chování, rizikovost sexu i vznik duševních onemocnění (Bontempo & D’Augelli, 2002; Marshal et al., 2011; Meyer, 2003). Pochopitelně, některé typy menšinových stresorů (předsudky, stereotypizace, každodenní diskriminace atp.) prožívají i další osoby, například etnické skupiny, obézní lidé, náboženské menšiny apod. Je potřeba si ovšem uvědomit, že osoby z každé z těchto skupin mohou být zároveň ne-heterosexuální, přičemž vybrané aspekty ne-heterosexuální stigmatizace jsou zcela unikátní pro realitu ne-heterosexuálního života, tyto budou diskutovány v další části.

Vnitřní (subjektivní) stresory

Vnitřní stresory závisí na tom, zda jsou vnímány a zhodnoceny osobou, na kterou působí, jako stresující, jejich působení je tedy úzce spjato s celou řadou dalších psychologických procesů (Lazarus & Folkman, 1984). Vnitřní stresory jsou procesy, u kterých předpokládáme, že jsou vyvolány vystavením vnějším stresorům.

Pokud lidé vnímají, že jsou ve společnosti stigmatizovaní a mají například již zkušenost s nějakou formou diskriminace mohou mít obavy či častěji očekávat nepřijetí z důvodu vlastní ne-heterosexuální orientace. Tento psychologický proces, který působí jako stresor, identifikoval již Meyer (2003). Můžeme sem rovněž zařadit nadměrnou ostražitost, která se pojí například s procesem vědomého nebo nevědomého zatajování vlastní sexuální identity. Skrývání sexuální identity je spojené s faktem, že ne-heterosexuálové vlastní identitu, kterou na nich druzí lidé nepoznají, přičemž úsilí vynaložené na její zatajení může mít dodatečné negativní důsledky, včetně ostražitosti (hypervigilance), strachu z odhalení, psychologické tísně, pocitů studu, provinilosti, úzkosti či sociální izolovanosti. Všechny tyto stresory přitom byly identifikovány jako rizikové faktory v rozvoji duševních poruch (Hatzenbuehler, Nolen-Hoeksema & Erickson, 2008). Vědomě či nevědomě skrývat či tajit vlastní sexuální orientaci lze například ve formě vystříhání se autentického zapojení do běžných konverzací na témata, jež jsou součástí běžných – byť často výlučně heteronormativních konverzací o životních partnerech/partnerkách, rodinných situacích či dovolených.

Vnímání negativních společenských postojů – pak může často vyústit v nějakou formu sebe-stigmatizace, tedy v proces zvnitřnění negativních společenských postojů vůči „homosexualitě“ do systému vlastního sebepojetí (Hatzenbuehler, 2009; Meyer, 2003). Tato sebe-stigmatizace se vžila pod nepřesným označením zvnitřněná (internalizovaná) homofobie nebo přesněji internalizovaná homonegativita či heteronormativita. Baiocco a kol. v tomto kontextu uvádějí, že internalizovanou homonegativitu představuje „nejzákeřnější dopad procesů menšinového stresu na jednotlivce“ (Baiocco et al., 2010, p. 896). Výzkumy potvrdily řadu spojitostí mezi internalizovanou homofobií a rozvojem negativních duševně-zdravotních dopadů (více např. Williamson, 2000).

V současnosti probíhá intenzivní výzkum, jehož cílem je popsat co nejlépe fungování menšinových stresorů, včetně jejich psychometrického měření. V rámci této kapitoly tedy postačí, když budeme znát tři nejzákladnější vnitřní menšinové stresory – očekávání nepřijetí, skrývání sexuální orientace a zvnitřněnou (internalizovanou) homofobii. Tyto procesy se ale již nedají studovat bez jejich propojení s obecnými psychologickými procesy, které mohou být jejich působením – menšinovým stresem – ovlivněny, potažmo vést k rozvoji duševně-zdravotních problémů (Pachankis & Hatzenbuehler, 2013; Pitoňák, 2017). 

Obecné psychologické procesy

Teorie menšinového stresu (TMS) velmi dobře popisuje specifické procesy, které vyvolávají dodatečný stres u ne-heterosexuálních osob. Tyto faktory pak ovšem působí na obecné, nespecifické psychologické procesy, mezi které řadíme například:

• nízké sebevědomí 
• poruchy regulace emocí, nepřiměřené výkyvy nálad
• sociální izolaci
• beznaděj 
• větší normativní shovívavost k užívání alkoholu a tabáku 
• pozitivní očekávání spojená s konzumací alkoholu 

Obě skupiny procesů, jak specifické, tak nespecifické ve výsledku přispívají ke vzniku duševních poruch u ne-heterosexuálních lidí (Hatzenbuehler, 2009).

Procesy spojené se zvládáním stresu a s regulací emocí

TMS potvrdila, že osoby, na které menšinové stresory působí, jím jsou ovlivněné. Chronická povaha působení menšinových stresorů ovšem může vyvolat postupně jejich druhotnou zranitelnost. Všichni lidé musí například umět ovládat své emoce a musí do určité míry být schopni zvládat stres. Chronická povaha působení menšinového stresu ale může jednotlivce vyčerpávat, činit je zranitelnými a omezovat jeho/její schopnost regulovat své emoce. Tento fakt může vést až ke stavu, který byl popsán jako tzv. vyčerpání ega (ego-depletion), který si můžeme představit jako určité vyčerpání mentální energie – projevující se ztrátou naší „schopnosti zvládat stres“ (Inzlicht, Mckay, & Aronson, 2006).

To může dále vést k nevhodnému vyjadřování emocí (např. k výbuchům, přecitlivělosti atp.), omezovat schopnost sebeovládání, snižovat vůli a činit obtíže v oblasti porozumění vlastnímu citovému rozrušení. Tuto „mentální energii“ proto potřebujeme pro běžné duševní úkony, přičemž její nedostatek může narušovat i další emočně-regulačních procesy, jejichž špatné fungování patří mezi známé rizikové-faktory pro vznik duševních poruch.

Typickým maladaptivním procesem, je tzv. ruminace (hloubání), kterou lze definovat jako kompulzivní „přežvykování“ negativních myšlenek či zaměření se na symptomy, možné příčiny či důsledky tísně v protikladu k možnosti být zaměřený na jejich řešení (Nolen-Hoeksema, Wisco, & Lyubomirsky, 2008).

Dalším z procesů, který lze řadit spíše k maladaptivním, je přehnaná ostražitost (hypervigilance), která úzce souvisí s ruminací (Major & O’Brien, 2005) a typicky doprovází například zkušenost s diskriminací (např. po napadení, následkem šikany, po vyhazovu z práce, po vyloučení z kolektivu).

Dalším z obecných psychologických procesů, které bychom mohli zařadit do této skupiny jsou procesy spojené se skrýváním stigmatizované identity (Pachankis, 2007), nebo s potlačováním emočně-expresivního chování v rámci procesu sebe-dohledu (Gross, 2001).

V perspektivě závislostí je pak dobře známo, že stres je důležitou proměnnou v užívání alkoholu, který je často vnímán jako „únikový prostředek, úleva“ – je tedy užíván k regulaci emocí je v naší kultuře široce normalizovaným prostředkem při zvládání stresu (G. Herek et al., 1999).

Sociální a Interpersonální procesy

Již delší čas je dobře známo, že klíčovým ochranným faktorem vůči negativním dopadům stigmatu na duševní zdraví je sociální opora včetně podpory rodiny, přátel, vrstevníků či školního prostředí (Williams et al., 2005). Mnohem méně toho ale víme o vlivu nedostatku sociální podpory jako následku zkušenosti s menšinovým stresem, tj. o situacích, kdy se lidé následkem styku s menšinovým stresorem rozhodnou např. úmyslně se izolovat, skrývat vlastní identitu či vyhýbat se možnému nepřijetí (Link & Struening, 1997; Major & O’Brien, 2005; Pachankis, 2007). Všechny tyto faktory pak oslabují vliv sociální podpory a zvyšují zranitelnost vůči duševním problémům.

V perspektivě procesů spojených se zvládáním stresu jsme již narazili na užívání návykových látek, přičemž jsou to především již nastíněné sociální normy, které vstupují do hry a „normalizují“ tak jejich užívání či je jinak zpřístupňují. Mnoho zahraničních výzkumů například prokázalo, že v „gay podnicích a s nimi souvisejících komunitách“ panuje větší shovívavost k užívání alkoholu a tabáku (Hatzenbuehler, Corbin, et al., 2008). Většina těchto výzkumů ovšem rovněž ukázala, že příčiny této větší shovívavosti k užívání alkoholu a drog je třeba hledat v odlišných možnostech socializace ne-heterosexuálů a nikoliv v jejich komunitách jako takových (Baiocco et al., 2010). V tomto ohledu jsou proto například velmi cenné studie z oboru tzv. geografií sexualit, které již více než 30 let dokládají specifickou sociální a prostorovou organizaci života ne-heterosexuálních osob, které byly v důsledku společenské stigmatizace v minulosti nuceny zakládat vlastní podniky jako bary a noční kluby, jež představovaly v podstatě jediná místa jejich bezpečného setkávání.

Z prostě ekonomického hlediska je pak pochopitelné, že komerční podniky fungující na principu prodeje a konzumace alkoholu a tabáku, „gay komunitu“ k těmto návykovým látkám přiblížily více než ostatní, kteří měli více příležitostí k socializaci „mimo gay podniky“. I dnes ještě výzkumy prokazují, že ne-heterosexuální lidé se často necítí bezpečně v jiných místech (např. v hospodách, na veřejných místech atp.) a vyhledávají proto prostory „gay a lesbických barů a klubů“. Tyto podniky je pak tedy vhodné vnímat jako důsledek trvající celospolečenské stigmatizace, která vedla ke vzniku tohoto typu ekonomické a sociální segregace (Gabiam & Pitoňák, 2014; Pitoňák, 2013).

KOGNITIVNÍ (POZNÁVACÍ) PROCESY

Zkušenost se stigmatizací a souvisejícím stresem může ovlivnit jak obsah myšlení, tak proces myšlení (Hatzenbuehler, 2009). Zejména mohou být posíleny dva známé rizikové faktory – beznaděj a pesimismus (Hatzenbuehler, 2009). Mezi typické stresory, které mohou vyvolávat beznaděj u mladistvých, patří například zkušenost s homofobní šikanou. Beznaděj mimo jiné úzce souvisí, s depresivními, s úzkostnými poruchami a se sebevražedností (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989; Hatzenbuehler, 2009). Poznávací procesy mohou být ovlivněny takovou měrou, že začne u osoby převažovat například negativní očekávání, popř. dojde k rozvoji pesimistických vysvětlujících stylů/scénářů a celkově se snižuje jeho/její pocit kontroly nad svým životem. Tyto faktory pak patří mezi klíčové rizikové faktory sebevražednosti. V únoru 2014, se následkem tragédie v rodině známé moderátorky (sebevraždy synovce Ester Janečkové) poprvé o sebevražednosti ne-heterosexuálních dětí začalo mluvit i v Česku.

• AMERICKÁ PSYCHOLOGICKÁ ASOCIACE, 2010 (2018). Doporučený postup pro psychologickou praxi s lesbami, gayi a bisexuálními klient-y/kami. Přeložilo Queer Geography. Dostupné na adrese: https://www.queergeography.cz/wp-content/uploads/2018/08/APA-guidelines_CZ.pdf
• BAIOCCO, Roberto, Maria D’ALESSIO a Fiorenzo LAGHI, 2010. Binge drinking among gay, and lesbian youths: The role of internalized sexual stigma, self-disclosure, and individuals’ sense of connectedness to the gay community. Addictive Behaviors [online]. roč. 35, č. 10, s. 896–899. ISSN 03064603. Dostupné z: doi:10.1016/j.addbeh.2010.06.004
• BONTEMPO, Daniel E a Anthony R D’AUGELLI, 2002. Effects of at-school victimization and sexual orientation on lesbian, gay, or bisexual youths’ health risk behavior. Journal of
• CONRON, Kerith J., Matthew J. MIMIAGA a Stewart J. LANDERS, 2010. A population-based study of sexual orientation identity and gender differences in adult health. American Journal of Public Health [online]. roč. 100, č. 10, s. 1953–1960. ISSN 00900036. Dostupné z: doi:10.2105/AJPH.2009.174169
• D’AUGELLI, a. R., 2002. Mental Health Problems among Lesbian, Gay, and Bisexual Youths Ages 14 to 21. Clinical Child Psychology and Psychiatry [online]. roč. 7, č. 3, s. 433–456. ISSN 1359-1045. Dostupné z: doi:10.1177/1359104502007003010
• DIAMOND, Lisa M., 2003. New Paradigms for Research on Heterosexual and Sexual-Minority Development. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology [online]. 11., roč. 32, č. 4, s. 490–498. ISSN 1537-4416. Dostupné z: doi:10.1207/S15374424JCCP3204_1
• FERGUSSON, David M, L John HORWOOD, Elizabeth M RIDDER a Annette L BEAUTRAIS, 2005. Sexual orientation and mental health in a birth cohort of young adults. Psychological Medicine [online]. roč. 35, s. 971–981. ISSN 0033-2917. Dostupné z: doi:10.1017/S0033291704004222
• FERGUSSON, David M., L. John HORWOOD a Annette L BEAUTRAIS, 1999. Is Sexual Orientation Related to Mental Health Problems and Suicidality in Young People? Arch Gen Psychiatry [online]. roč. 56, č. 10, s. 876–880. Dostupné z: http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=205418&resultclick=1
• GAROFALO, R., R. C. WOLF, S. KESSEL, J. PALFREY a R. H. DURANT, 1998. The Association Between Health Risk Behaviors and Sexual Orientation Among a School-based Sample of Adolescents. PEDIATRICS [online]. 1.5., roč. 101, č. 5, s. 895–902 [vid. 15. prosinec 2014]. ISSN 0031-4005. Dostupné z: doi:10.1542/peds.101.5.895
• GROSS, James J., 2001. Emotion Regulation in Adulthood: Timing Is Everything. Current Directions in Psychological Science [online]. roč. 10, č. 6, s. 214–219. ISSN 0963-7214. Dostupné z: doi:10.1111/1467-8721.00152
• HATZENBUEHLER, M. L., BRÄNSTRÖM, R., & PACHANKIS, J. E. (2018). Societal-level explanations for reductions in sexual orientation mental health disparities: Results from a ten-year, population-based study in Sweden. Stigma and Health, 3(1), 16–26. https://doi.org/10.1037/sah0000066
• HATZENBUEHLER, Mark L, 2009. How does sexual minority stigma “get under the skin”? A psychological mediation framework. Psychological Bulletin [online]. roč. 135, č. 5, s. 707–730. ISSN 1939-1455. Dostupné z: doi:10.1037/a0016441
• HATZENBUEHLER, Mark L, William R CORBIN a Kim FROMME, 2008. Trajectories and determinants of alcohol use among LGB young adults and their heterosexual peers: Results from a prospective study. Developmental Psychology [online]. roč. 44, č. 1, s. 81–90. ISSN 1939-0599. Dostupné z: doi:10.1037/0012-1649.44.1.81
• HATZENBUEHLER, Mark L., Susan NOLEN-HOEKSEMA a Sarah J. ERICKSON, 2008b. Minority stress predictors of HIV risk behavior, substance use, and depressive symptoms: Results from a prospective study of bereaved gay men. Health Psychology [online]. roč. 27, č. 4, s. 455–462. ISSN 1930-7810. Dostupné z: doi:10.1037/0278-6133.27.4.455
• HEREK, G, J GILLIS a J COGAN, 1999. Psychological Sequelae of Hate Crime Victimization Among Lesbian, Gay, and Bisexual Adults. Journal of consulting and clinical psychology. roč. 67, č. 6, s. 945–951.
• HEREK, Gregory M., 2009. Contemporary Perspectives on Lesbian, Gay, and Bisexual Identities [online]. New York, NY: Springer New York. Nebraska Symposium on Motivation. ISBN 978-0-387-09555-4. Dostupné z: doi:10.1007/978-0-387-09556-1
• HERRELL, Richard, Jack GOLDBERG, William R. TRUE, Visvanathan RAMAKRISHNAN, Michael LYONS, Seth EISEN a Ming T. TSUANG, 1999. Sexual Orientation and Suicidality. Archives of General Psychiatry [online]. 1.10., roč. 56, č. 10, s. 867. ISSN 0003-990X. Dostupné z: doi:10.1001/archpsyc.56.10.867
• INZLICHT, Michael, Linda MCKAY a Joshua ARONSON, 2006. Stigma as Ego Depletion. Psychological Science. roč. 17, č. 3, s. 262–269.

• KANCELÁŘ VEŘEJNÉHO OCHRÁNCE PRÁV, 2019. Být LGBT+ v Česku Zkušenosti LGBT+ lidí s předsudky, diskriminací, obtěžováním a násilím z nenávisti. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv. Dostupné z: https://www.ochrance.cz/fileadmin/user_upload/DISKRIMINACE/Vyzkum/Vyzkum-LGBT.pdf [cit. 9. 5. 2020]
• LAZARUS, Richard S. a Susan FOLKMAN, 1984. Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer Publishing Company. ISBN 0-8261-4191-9.
• LINK, Bruce G a Jo C PHELAN, 2001. Conceptualizing Stigma. Annual Review of Sociology [online]. roč. 27, s. 363–385. Dostupné z: http://www.jstor.org/stable/pdf/2678626
• MAJOR, Brenda a Laurie T O’BRIEN, 2005. The social psychology of stigma. Annual review of psychology [online]. roč. 56, s. 393–421. ISSN 00943061. Dostupné z: doi:10.2307/3089335
• MARSHAL, Michael P., Laura J. DIETZ, Mark S. FRIEDMAN, Ron STALL, Helen a. SMITH, James MCGINLEY, Brian C. THOMA, Pamela J. MURRAY, Anthony R. D’AUGELLI a David a. BRENT, 2011. Suicidality and Depression Disparities Between Sexual Minority and Heterosexual Youth: A Meta-Analytic Review. Journal of Adolescent Health [online]. B.m.: Elsevier Inc., roč. 49, č. 2, s. 115–123. ISSN 1054139X. Dostupné z: doi:10.1016/j.jadohealth.2011.02.005
• MARSHAL, Michael P., Mark S. FRIEDMAN, Ron STALL, Kevin M. KING, Jonathan MILES, Melanie a. GOLD, Oscar G. BUKSTEIN a Jennifer Q. MORSE, 2008. Sexual orientation and adolescent substance use: a meta-analysis and methodological review. Addiction [online]. roč. 103, č. 4, s. 546–556. ISSN 0965-2140. Dostupné z: doi:10.1111/j.1360-0443.2008.02149.x
• MEYER, Ilan H., 2003. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: Conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin [online]. roč. 129, č. 5, s. 674–697. ISSN 0033-2909. Dostupné z: doi:10.1037/0033-2909.129.5.674
• NOLEN-HOEKSEMA, Susan, Blair E WISCO a Sonja LYUBOMIRSKY, 2008. Rumination Rethinking. Perspective on Psychological Science. roč. 3, č. 5, s. 400–424.
• PACHANKIS, John E., 2007. The psychological implications of concealing a stigma: A cognitive-affective-behavioral model. Psychological Bulletin [online]. roč. 133, č. 2, s. 328–345. ISSN 1939-1455. Dostupné z: doi:10.1037/0033-2909.133.2.328
• PACHANKIS, John E. a Mark L. HATZENBUEHLER, 2013. The Social Development of Contingent Self-Worth in Sexual Minority Young Men: An Empirical Investigation of the “Best Little Boy in the World” Hypothesis. Basic and Applied Social Psychology [online]. roč. 35, č. 2, s. 176–190. ISSN 0197-3533. Dostupné z: doi:10.1080/01973533.2013.764304
• PITOŇÁK, Michal (2017). Rozdíly v duševním zdraví mezi ne-heterosexuály a heterosexuály: přehledová studie. Československá Psychologie, 61(6), 575–592.
• PITOŇÁK, Michal a Jana SPILKOVÁ, 2015. Homophobic Prejudice in Czech Youth: a Sociodemographic Analysis of Young People’s Opinions on Homosexuality. Sexuality Research and Social Policy [online]. 22.12. ISSN 1868-9884. Dostupné z: doi:10.1007/s13178-015-0215-8
• PITOŇÁK, Michal, 2013. Prostorovost, institucionalizace a kontextualita heteronormativity: studie vyjednávání neheterosexuálních identit v Česku. Gender rovné příležitosti výzkum [online]. roč. 14, č. 2, s. 27–40 [vid. 4. prosinec 2014]. Dostupné z: http://dlib.lib.cas.cz/7995/
• PLÖDERL, M., & TREMBLAY, P. (2015). Mental health of sexual minorities: A systematic review. International Review of Psychiatry, 27(5), 367–385. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1083949
• RAIFMAN, J., MOSCOE, E., AUSTIN, S. B., & MCCONNELL, M. (2017). Difference-in-Differences Analysis of the Association Between State Same-Sex Marriage Policies and Adolescent Suicide Attempts, 21205. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2016.4529
• SAEWYC, Elizabeth M., 2011. Research on Adolescent Sexual Orientation: Development, Health Disparities, Stigma, and Resilience. Journal of Research on Adolescence [online]. roč. 21, č. 1, s. 256–272. ISSN 10508392. Dostupné z: doi:10.1111/j.1532-7795.2010.00727.x
• SAVIN-WILLIAMS, Ritch C., 2006. Who’s Gay? Does It Matter? Current Directions in Psychological Science [online]. 2., roč. 15, č. 1, s. 40–44. ISSN 0963-7214. Dostupné z: doi:10.1111/j.0963-7214.2006.00403.x
• THE LANCET, 2016. Meeting the unique health-care needs of LGBTQ people. The Lancet [online]. 1., roč. 387, č. 10014, s. 95. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(16)00013-1
• WILLIAMS, Trish, Jennifer CONNOLLY, Debra PEPLER a Wendy CRAIG, 2005. Peer Victimization, Social Support, and Psychosocial Adjustment of Sexual Minority Adolescents. Journal of Youth and Adolescence [online]. roč. 34, č. 5, s. 471–482. ISSN 0047-2891. Dostupné z: doi:10.1007/s10964-005-7264-x
• WILLIAMSON, I R, 2000. Internalized homophobia and health issues affecting lesbians and gay men. Health education research [online]. roč. 15, č. 1, s. 97–107. ISSN 0268-1153. Dostupné z: doi:10.1093/her/15.1.97