PrEP – pre-expoziční profylaxe HIV

PrEP není radno zaměňovat s postexpoziční profylaxí (PEP), tzv. nouzovou léčbou, která se užívá nejpozději 48 hodin po vystavení riziku a následně každý den v průběhu jednoho měsíce.

PEP je tak trochu jako „pilulka po“ působící proti HIV podávaná až po možném vniknutí viru do těla, je tedy určená pro krajní případy, například při prasknutí kondomu.

Je důležité poznamenat, že PrEP, stejně jako PEP, neposkytuje ochranu proti ostatním sexuálně přenosným chorobám (zkráceně STI, mezi které patří např. herpes, genitální bradavice, chlamydie, hepatitida A/B/C, syfilis atp.). Je potřeba rovněž vědět, že PrEP nechrání ani proti nechtěnému otěhotnění. Při užívání PrEP je tedy důležité nechat se pravidelně testovat na STI a případně používat antikoncepci.

Studie PROUD

Studii PROUD (McCormack et al 2015), která sledovala 544 MSM (mužů, jež mají sex s muži), kteří v uplynulých 90 dnech měli anální styk bez kondomu. Tito muži byli rozděleni do dvou skupin: jedna okamžitě dostala PrEP (tenofovir s emtricitabinem), druhé byly léky podány s ročním odkladem. V první skupině se infikovali 3 muži, ve druhé skupině se nakazilo 20 mužů. Relativní snížení rizika bylo tedy o 86 %. Vzhledem k prokázané vysoké účinnosti byla studie předčasně ukončena a PrEP byl nabídnut i osobám s původně odloženým začátkem. Ze studie vyplynulo, že u obdobné populace by bylo třeba poskytnout PrEP 13 mužům na jeden rok, aby se předešlo jedné nové HIV infekci.

Studie PARTNERS PREP

Studii Partners PrEP (Baeten el at 2013), která sledovala 4 758 jedinců neinfikovaných HIV z Keni a Ugandy, kteří žili v sérodiskordantních (jeden z páru byl HIV pozitivní, druhý nikoliv) heterosexuálních párech. V této studii užívání tenofoviru 2 s emtricitabinem vedlo k relativnímu snížení rizika nákazy o 75 %, v podskupině, které byla poskytována aktivní podpora a u které bylo sledováno dodržování léčby, došlo ke snížení o 100 %.

Studie IPERGAY

Studii IPERGAY (Molina et al 2015), která sledovala 400 mužů majících anální sex bez kondomu s muži: 199 z nich užívalo tenofovir s emtricitabinem a 201 placebo „on-demand“, tedy 2 tablety 2 až 24 hodin před sexuální aktivitou, třetí tabletu po 24 hodinách od prvního užití léku a čtvrtou tabletu o 24 hodin později. Účastníci užili v průměru 15 tablet za měsíc a byli sledováni průměrně 9,3 měsíce – pro vysokou míru účinnosti byla studie předčasně ukončena a účastníkům, kteří užívali placebo byla nabídnuta účinná PrEP. Ve skupině užívající TDF-FTC došlo ke 2 infekcím HIV (nakažení neměli v krvi prokázán lék a vrátili 58, resp. 60 tablet z 60, které jim byly vydány), ve skupině, která užívala placebo, se nakazilo 14 osob. Relativní snížení rizika dosáhlo tedy 86 %.

Studie IPREX

Studii iPrEx (Grant et al 2010), která hodnotila přípravek tenofovir s emtricitabinem (dále TDF-FTC) a srovnávala jej s placebem u 2 499 mužů, kteří nebyli infikováni HIV, měli sex s muži a byli ve vysokém riziku nákazy HIV. Průměrný věk mužů byl 27 let, průměrně uváděli 18 partnerů za posledních 12 týdnů, 60 % mělo v posledních 12 týdnech anální styk bez kondomu a 80 % z nich uvedlo, že v posledních 6 měsících měli anální styk bez kondomu s partnerem infikovaným HIV nebo jehož HIV status neznali. Ve skupině, která užívala placebo se nakazilo 83 osob z 1 217, ve skupině která užívala TDF-FTC se nakazilo 48 osob z 1 224 – došlo tedy k relativnímu snížení rizika o 42 %. Ve skupině mužů, kteří uvedli, že měli receptivní anální styk bez kondomu v období 12 týdnů před zařazením do studie, bylo relativní riziko infekce sníženo o 52 %. Účinnost silně souvisela s dodržováním (adherencí) léčby: pouze u 8 % osob, které užívaly TDF-FTC, jež se nakazily HIV, byl v krvi lék skutečně zjištěn, to znamená, že 92 % infikovaných nebyl v krvi lék zaznamenán (lék neužívaly).

Pro koho je PrEP?

Společnost infekčního lékařství ČLS JEP (SIL) ve svém doporučeném postupu uvádí několik ohrožených skupin, pro které PrEP představuje vhodnou dodatečnou preventivní strategii.

• PrEP může být předepsána HIV negativní osobě, která:
  • Má sexuálního HIV pozitivního partnera, u kterého není léčbou dosaženo virové suprese (potlačení virové nálože, množství kopií viru v těle), nebo
  • Je sexuálně aktivní a je členem populace s vysokým rizikem infekce / výskytem HIV a současně měla v posledních 6 měsících:
    • Vaginální nebo anální pohlavní styk bez kondomu s více než jedním partnerem, nebo
    • Sexuálního partnera s jedním nebo více rizikovými faktory HIV infekce, nebo
    • Sexuálně přenosnou infekci (prokázanou laboratorně, udávanou anamnesticky nebo s jejími příznaky), nebo
    • Postexpoziční profylaxi HIV (PEP), nebo
    • O PrEP aktivně žádá [2].

Kontraindikace – pro koho PrEP není?

PrEP není určená pro osoby, které:

• Jsou již HIV pozitivní, infikované / pozitivní osoba, nebo
• Mají sníženou funkci ledvin (clearence kreatininu pod 60ml/min), nebo
• Mají příznaky akutní HIV infekce, případně byly nedávno vystaveny vůči viru HIV, nebo
• Trpí alergií nebo jinou kontraindikací k užívání tenofoviru či emtricitabinu.

Podmínkou zahájení PrEP je osobní rozhodnutí klienta, že bude léky užívat podle předpisu a bude docházet na pravidelné návštěvy zahrnující krevní testy. Zvýšené opatrnosti je třeba dbát u osob s Hepatitidou B (poraďte se svým lékařem).

Jak získat PrEP?

Nejprve je potřeba absolvovat vstupní vyšetření, které zahrnuje rozhovor s lékařem, který se bude ptát na sexuální chování, užívání kondomu, prodělané sexuálně přenosné infekce/nemoci (dále STI/STD), aktuální potíže a příznaky časné HIV infekce nebo STI/STD, předchozí užívání PrEP a PEP, užívání alkoholu a rekreačních drog, absolvovaná očkování. 

Dále bude následovat klinické vyšetření zaměřené zejména na projevy případné (ještě neodhalené) HIV infekce a STD:

• Test na HIV
• Vyšetření funkce ledvin (odběr krve, vyšetření moči)
• Vyšetření na infekci virovou hepatitidou (žloutenkou) 
• Vyšetření na sexuálně přenosné infekce/nemoci (Syfilis, Chlamydia, Neisseria)

Pak následuje poučení o nutnosti dodržovat předepsanou léčbu (pravidelnost užívání atd.), o možných nežádoucích účincích, o tom, že maximální ochrany před HIV je dosaženo až po docílení ustálené koncentrace léku v těle (viz další kapitoly) a o dalších možnostech minimalizace rizika přenosu HIV.

Na konci bude vystaven předpis na balení léku, který si je pak možno jít zakoupit do lékáren.

Pravidelné kontroly

Součástí vhodného užívání PrEP jsou i pravidelné kontroly u lékaře, většinou v intervalu 3 měsíců. Především pak u mladších klientů a klientek je vhodná ale i dřívější návštěva (většinou poprvé po jednom měsíci).

Denní režim „jedna tableta denně“ (dle SIL 2018)

Denní režim vychází z doporučení WHO, registrace originálního přípravku obsahujícího tenofovir s emtricitabinem (TDF-FTC) a jeho generických variant. Tento způsob užívání je tedy nejběžnější:

• Respektuje vlastnosti léčiv (tedy to k jakému užívání byly navrženy); postupné nahromadění léku v buňkách garantuje účinnost i v případě občasného vynechání (profylaktický – preventivní – účinek je zajištěn při užití pěti a více tablet týdně)
• Umožňuje pravidelné stereotypní užívání (snadno si lze na užívání zvyknout)
• Je vhodný pro osoby s častějšími sexuálními aktivitami
• Chrání při neplánovaných sexuálních aktivitách
• Potenciálně může vykazovat vyšší mitochondriální a renální toxicitu s ovlivněním kostní hustoty
• Po začátku užívání je třeba určitého času k dosažení ochranné hladiny léku v krvi a tkáních; nejméně prvních 7 dnů by proto klienti měli používat další preventivní opatření proti HIV infekci (bezpečnější sexuální praktiky, kondom)
• PrEP je užíván denně po dobu trvání rizika HIV infekce; v období, kdy je riziko nízké nebo žádné, je možné užívání přerušit či ukončit.

Anální styk / Optimálního ochranného účinku léku je dosaženo po sedmi dnech každodenního užívání.

Vaginální styk / Optimálního ochranného účinku léku je dosaženo po 21 dnech každodenního užívání.

Režim „on-demand“ (dle SIL 2018)

Režim „on-demand“ vychází z výsledků studie IPERGAY, jeho použití v ČR je tzv. „off label“ (není uvedeno v registrační dokumentaci originálního přípravku PrEP obsahujícího tenofovir s emtricitabinem (TDF-FTC) a jeho generických variant schválených Státním ústavem pro kontrolu léčiv). Mezi vlastnosti tohoto způsobu patří:

• Nižší ekonomická náročnost (v průměru poloviční spotřeba tablet) – významný faktor tam, kde si hradí léky uživatel sám
• Je zbytečné užívat profylakticky antiretrovirové léky v období, kdy není klient vystaven expozici HIV
• Dodržování léčby je náročnější – ve vazbě na sexuální aktivitu
• Cenné při vysoce rizikových aktivitách (návštěva gay klubu, sauny, darkroomu, párty s alkoholem, rekreačními drogami, plánovaný styk s neléčeným HIV+ partnerem či s osobou s neznámým HIV statusem, s partnerem odmítajícím použití kondomu apod.)
• Naopak nemusí být nutné užití profylaxe v situacích, ve kterých je riziko minimální (styk s HIV+ osobou, která je nejméně 6 měsíců na plně supresivní léčbě, styk v monogamním vztahu, s užitím kondomu apod.) – klient může učinit vlastní rozhodnutí na základě toho, jak posoudí své plánované riziko
• Potenciálně nižší toxicita
• Není zatím zcela jisté, zda režim on-demand poskytuje dostatečnou ochranu v případě delších intervalů mezi sexuálními aktivitami a při užití méně než deseti tablet měsíčně, kdy nemusí být dosaženo dostatečné koncentrace léku v buňkách.

Doporučený způsob užívání systému „on-demand“:

• Klient/ka užije 2 tablety 2 až 24 hodin před plánovanou sexuální aktivitou, třetí tabletu za 24 hodin po prvním užití léků a čtvrtou tabletu o 24 hodin později;
• Pokud pokračuje v sexuální aktivitě i další dny, užívá 1 tabletu denně až do dne posledního styku. Pak pokračuje postexpoziční tabletou za 24 a za 48 hodin;
• Při následné sexuální aktivitě: pokud k ní dochází po více než týdnu, užije 2 až 24 hodin před stykem 2 tablety. Pokud uplynul od posledního užití léku méně než týden, vezme si 2 až 24 hodin před stykem 1 tabletu. V obou případech pokračuje postexpoziční tabletou za 24 a 48 hodin.

Kdo mi PrEP předepíše?

PrEP je v současnosti, navzdory jasnému doporučení ze strany Světové zdravotnické organizace (WHO) a dalších organizací, často odmítán na základě subjektivních, moralizujících či etických motivací. Tyto faktory rovněž ovlivňují rychlost zavádění tohoto typu prevence v různých zemích. Nenechte se ovšem těmito pocity a názory jiných ve svých rozhodnutích svazovat. Za své zdraví jste zodpovědní Vy sami, pokud si myslíte, že PrEP je vhodný způsob prevence HIV pro Vás, vyžádejte si ho.

Právo předepsat klientovi či klientce PrEP na úhradu pacienta může teoreticky každý lékař. V praxi ovšem může lékař nebo lékařka, který/á například nemá s touto oblastí zatím žádnou zkušenost, nebo s PrEP má naopak nějaký osobní či etický problém, odmítnout takový lék předepsat.

Doporučený postup vydaný Společností infekčního lékařství (SIL) má ovšem tyto obavy či potenciální problémy minimalizovat. Máte-li problém k PrEP získat přístup, pak se můžete obrátit například na Kliniku infekčních nemocí ÚVN v Praze (MUDr. Milan Zlámal), Sexuologický ústav 1. LF UK v Praze (MUDr. Ivo Procházka, CSc.), Poradnu pro infekční nemoci v Ústí nad Labem (MUDr. Pavel Dlouhý), HIV centrum Plzeň (doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc.), HIV centrum Hradec Králové (MUDr. Jaroslav Kapla, Ph.D., MUDr. Pavel Gebouský a MUDr. Josef Chmelař), kteří mohou pomoci případně klienty a klientky z jiných regionů lépe nasměrovat na další lékaře v jejich regionech.

Přednostně by Vám měl být schopen informaci o PrEP poskytnout lékař z oblasti infekčního lékařství, sexuologie či dermatovenerologie.